2017年8月31日，陕西榆林市第一医院产妇马某某在待产室跳楼自杀，医院和家属分别就此事发表了完全相反的情况声明。就目前网上能看到的证据而言，产妇马某某的丈夫8月31日在产妇住院知情同意书上写下“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”，至少可以证明产妇的家属并没有多次明确要求进行剖宫产。而在《护理记录单》上有产程中家属三次拒绝剖宫产的记录，医院提供的监控视频中也有产妇与家属沟通的影像记录。因此，本文主要从现有证据出发，分析在产妇家属拒绝剖宫产的情况下，该案存在的法律与伦理问题。   

2007年11月21日下午，怀孕41周的22岁姑娘李丽云因难产到北京朝阳医院住院。在紧急会诊后，医院表示要做紧急宫剖手术来挽救患者生命。但当时医院以为是李丽云老公实则只是同居男友的“ 陪同家属”肖志军因支付不起医疗费，拒绝签字。李丽云不治身亡。十年之后，类似的悲剧再次上演。

知情同意原则源于纽伦堡公约中人体试验时被试验者本人对于该试验的程序、目的、可能的风险等的知情，以及出于内心真实意愿的同意。随着该原则的发展，逐渐在临床医疗活动中得到广泛的应用。 医疗行为以人体为对象，以拯救患者生命健康为目的，但是，由于医疗行为的未知性、高度风险性、局限性和侵袭性，在为患者治愈疾病或解除痛苦的同时，医疗行为本身不可避免对患者具有一定的人身危险性，如为确诊病情而做X射线检查、活体穿刺、手术切除等，将对患者的生命权、健康权和身体权产生重大的影响。患者要行使对自己生命、健康和身体的自我决定权，必须建立在对疾病、医疗行为及其可能产生的后果有较为清晰的认识的基础。由于医疗行为的专业性，知情同意原则应运而生。知情同意原则是指，为了尊重患者的自己决定权，在实施侵袭性医疗行为前，医务人员应该向患者提供行使自己决定权所需的医学情报。[1]显然，知情同意原则的逻辑起点是患者的自我决定权。也就是说，为了保障患者在了解足够充分的信息的情况下做出实质意义上的判断和决定，医生必须履行向患者告知说明的义务。 

我国《执业医师法》第26条[2] 、《医疗机构管理条例》第33条[3]将患者、患者的家属或关系人并列为接受告知的对象，《侵权责任法》第55条第1款[4]则进一步明确患者才是接受告知的对象。 不过，对于家属签字的问题，实务中医院似乎有一种执念。在《侵权责任法》正式实施以前，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的规定也有细微区别，前者规定的是应如实告知“患者或家属”，后者规定的是应“取得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”。虽然《医疗机构管理条例》是国务院颁布的行政法规，自1994年9月1日开始施行，而《执业医师法》是全国人大常委会通过的法律，自1999年5月1日开始施行，不论按“新法优于旧法”原则还是法律的效力高于条例的规定，都应当按照《执业医师法》的规定，告知患者或者家属都可以，但是，医疗机构执行的却是《医疗机构管理条例》的规定，甚至哪怕不告诉患者，却一定要有患者家属的签字才会为患者施行医疗救治。这是因为，一旦医疗过程中出现不良后果，患者生命没有受到伤害的，不告知患者家属还可以证明医疗机构已尽到告知义务；如果患者死亡，患者家属多会以没有被告知而要求医院承担过失责任。实际上，这也是我国医患关系紧张、医患矛盾恶化的一个体现。 

而《侵权责任法》自2010年7月1日正式实施后，医疗机构终于明白不能再让家属签字了，那怎么办呢？只让患者签字感觉很没有安全感啊，于是有的医疗机构想到了授权委托书。让患者授权他的某个近亲属全权处理他的身体、健康、甚至生命，以及与之相关的各类知情同意，《侵权责任法》的要求迎刃而解，照样可以由患者家属签字决定患者的生死。本案中医疗机构用来证明自己不接受产妇的剖宫产要求，拘泥于产妇家属的顺产要求没有过失时，便是拿出了产妇8月30日签署的《授权委托书》。委托权限为：（1）听取经治医生有关委托人的病情，医疗措施和医疗风险等情况的告知于说明。（2）选择和决定签署有关医疗活动的同意书。 

授权委托书的存在，表明医疗机构清楚地知道在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应当由患者签字，应当尊重患者的意见。但是，在患者多次要求剖宫产时，却坚持《授权委托书》中格式化的内容，一定要取得被授权人的同意。哪怕作为授权人的患者本人已成年且意识清楚，是一个完全民事行为能力人。医院至少是在僵化地执行教条，违背了医学伦理的内在要求：不伤害、有利和尊重。 从法律而言，我们需要明确的是：第一，该授权委托书的效力如何；第二，授权委托书是否已经终止。     

（一）本案授权委托书的效力 

有人提出，知情同意的权利是患者的人格权利，人格权是不可以转让、放弃和继承的，因此，该授权委托书是无效的。对此，作者有不同的意见。毕竟，对于丧失了自我决定能力（或称行为能力）的成年被监护人，在其具有行为能力时可以签署医疗预先指示的。该预先指示也是一种授权委托。 

不过，该授权委托书是由医院提供的，委托事项的具体内容也是医院拟定的，患者在签署该委托书时是否“自愿”，是有待商榷的。很多患者在医院里是没有精力认真阅读、真正理解需要自己签字的文本所蕴含的真实意思。医务人员是“要求”还是“建议”患者签署该委托书，对于委托书的效力也是有影响的。如果是医疗机构要求患者签署，那么患者可能内心并没有真正地想要授权其他人决定自己的生死，这样的授权委托一定程度是患者意志不自由而做出的被迫选择。医院可能会说，只是建议。而这个建议是否对患者进行了详细的解释，还是简单地拿出一沓文本，对患者轻描淡写地说，“都签上你的名字”。如果没有将委托授权书的内容条款、签署的后果等情况对患者进行详尽的解释，该授权委托书的效力是待定。

（二）授权委托的终止 

《民法通则》第69条第2款规定“被代理人取消委托或者代理人辞去委托”的，委托代理终止。对于取消委托的形式，法律没有明确的规定，只是在第65条规定“委托代理的形式可以用书面形式，也可以用口头形式。法律规定用书面形式的，应当用书面形式”。那么，患者完全可以口头、或者默示的方式取消之前的委托。当产妇向医疗机构提出实施剖宫产的要求之初，便意味着她已经取消了之前书面签署的授权委托，她已经收回了做出与病情相关决定的权利。那么，此时，医疗机构如果很担心自己无法承担难以预料的后果，还是可以再次“建议”产妇签署一份取消委托的声明。根据医疗机构提供的视频中，产妇可以三次自行走出待产室，说明她当时完全可以签署书面的取消委托的声明。而此时，医院在积极“建议”她委托授权后，却没有为她提供“取消”的选项。对于她已经做出的“取消委托”的实际行为视而不见，不能说医院没有任何过失。 

即便是医院在是否剖宫产的问题存在过失，但是该过失是否是导致产妇死亡的原因，是需要认真探讨的。应该来说，医疗机构拒绝产妇的请求，侵害的是产妇的自我决定权，医疗机构的过失是一种伦理过失，造成的损害后果应当是产妇的精神损害为主。虽然客观上也造成了产妇的疼痛，但是疼痛在我国法律上不认为是损害后果。那么，对于产妇跳楼死亡的后果，医疗机构是否尽到了安全保障义务是关键。 

诚实信用原则之下基于分配正义的需要是安全注意义务理论形成与发展的原动力。在纷繁复杂的交易活动和其他各类社会活动中，往往潜伏着种种危险并可能造成某种损害。其中那些典型的极易引发某种损害的危险被逐步类型化并在制定法上加以明确规定，由无过错责任加以规范，如高度危险作业、产品责任、环境污染责任等。但现实生活中仍存在无数未被类型化的具有某种危险的活动或者行为，它们产生某种损害的可能性相对较小，与损害发生的距离较远，而且抽象，制定法对其难以作出统一的详尽规定，这就为安全注意义务发挥调整作用提供了空间。如果对此类危险引发或催化的损害不予赔偿，则受害人被侵害之权利将无从获得救济，显然有悖于社会分配正义。因分配正义的观念推动，各国在法律上确立了一般安全注意义务，如法国的“保安义务”、日本的“安全关照义务”，以对该类危险导致的损害提供救济。安全注意义务具有特殊的弥补制定法不足的功能，被冯・巴尔称为普通法之“有名侵权”以外，各国侵权行为法所特有的“规范发生器”。[5] 

我国最高人民法院《关于人身损害赔偿案件若干问题的解释》第6条规定：“从事住宿餐饮娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人法人其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的。应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告。但第三人不能确定的除外。”《侵权责任法》第37条也规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。”尽管两个法条中均没有明确规定医院应当承担安全保障义务，但是，医院作为公共场所的管理人，对患者及进入到医疗机构内部的所有人都负有相应的安全保障义务。不过，医疗机构对不同主体的安全保障义务的性质和来源是不同的，其义务的内容也不同。

对患者而言，在挂号并订立医疗合同前，患者是为了救治自己的疾病到医疗机构就诊，医疗机构对患者产生安全保障义务的基础在于社会生活参与人的合理期待。德国法认为，法律让有义务控制危险的人承担损害赔偿责任，从而保护那些处于危险范围之内的公众的合理期待。[6]在公众相信或可以相信某处没有特别的危险的地方，就产生了交往安全义务，而且不考虑此危险是人的危险还是物的危险，也不考虑危险是如何产生的。同时，义务人还要考虑到相对人的合理期待，从而采取相应的措施。如饭店的经营者应当考虑到饮酒后的顾客会有不理智或不够注意的行为，所以要采取安全措施防止酒后的顾客在饭店内（如楼梯）或停车场（如已结冰）发生事故。[7]因此，医疗机构也应当基于患者就诊时对医疗机构所在地的安全具有合理的期待，而应当对前来就诊的患者负有安全保障义务。 对于已经订立医疗合同的患者，医疗机构不仅负有合理期待意义上的安保义务，更有根据合同的附随义务对患者的人身和财产利益负有的安全保障义务。这一附随合同的义务在内容上与合理期待产生的安全义务是不同的。也就是说，医疗机构应当尽到防止患者从待产室或者从任何医院的病房跳楼的安全保障义务。这是对患者人身利益的合同附随义务，不需要患者可以合理期待。 

尽管作者认为，医疗机构一定程度上侵害了患者的自我决定权（或者知情同意权），也没有尽到安全保障义务。但是，自我决定权的侵害造成的精神损害是轻微的，应当以赔礼道歉的方式承担侵权责任。安全保障义务的违反，是一种补充责任。尤其是在产妇在自己主动跳楼，而非失足坠楼的情况下，医疗机构承担的补充责任应当在10%以内。